首先我们来认识一下什么是胎动?胎动其实就是胎儿在母体子宫内的躯体活动,因冲击子宫壁而使得孕妇自我体会到的一种感觉,当然有时通过检查者也可看到或感触到胎动。正常情况下,一般在怀孕18-20周后孕妇开始自觉胎动,经产妇可能会出现早一些。胎动随着妊娠的进展而逐渐增强,至32-34周达到高峰,而后,由于妊娠晚期胎儿活动空间减少,因此怀孕38周后胎动亦开始逐渐减少。正常胎动一般是每小时约3-5次。临床上,我们在孕妇初次建大卡的时候就开始询问是否感受到胎动,并教会孕妇怎样数胎动。通常我们规定孕妇每天早中晚各数1次,每次数1小时,≥3次/1小时或者≥6次/2小时即为正常,而6次/2小时或者较前一天减少50%即提示胎儿宫内窘迫可能,需查找原因。数胎动时连续动记作1次,间隔5分钟以上再动算作第2次。胎动监测是孕妇自我评价胎儿宫内情况的重要指标,也是最为简便和有效的方法之一。当然数胎动的时候应该注意胎儿有睡眠觉醒周期,一般胎儿睡眠为40分钟,如果胎动不多,可以延长时间计数。另外,一般情况是胎儿在饥饿时、凌晨处于睡眠状态时胎动较少,当然孕妇在使用一些镇静、解痉药物时胎动亦减少,幅度亦小;而在孕妇饭后或者晚间18:00-22:00胎动则较多,幅度较大。若胎动较少,可以通过改变睡觉姿势,或换个体位,或和宝宝聊聊天抚摸一下腹部,接着再观察胎动情况。一般来说,通过这些简单的处理大都可以得到改善。本文系陈文增医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
深夜,一个面色苍白,两腿蜷缩的女孩被推进了病房。女孩身体有些发抖,一直呻吟着“肚子好痛,肚子好痛”。经过检测,女孩已经失去人体2/3的血量,生命已经很垂危,需要补充大量的血液并及时手术。无影灯下,打开腹腔,只见汩汩的血液不断的涌出。我们一边检查,一边清理创面止血,发现是右侧输卵管妊娠,可能需要做右侧输卵管切除手术。可让全场一片震惊的是,主刀医师说这个女孩在5年前左侧输卵管已经切除,同样是宫外孕。一个才20出头的女孩,还未曾结婚,年纪轻轻就这样在不经意间葬送了自己两个输卵管,其痛苦可想而知。今后又该如何面对生育、家庭的种种问题呢?我思绪着,不禁想起前几天看到的一则报道:一女孩做人流,出来后哭着打她的男友:“这是第四次了,医生说我再也怀不上小孩了,你害了我一生。”暑假临近,一些大学女生忙着做人流,更有甚者,做完没几天又和男友同房了。还有,现在许多女孩流行人流减肥,做完人流就去做大量运动。这些行为是多么荒唐和无知!殊不知,人流暗藏着多少风险。 人工流产是避孕失败后一种迫不得已的补救措施,不可作为节制生育的常用手段。 人工流产的少女,由于她们身体抵抗力弱,极易感染骨盆腹膜炎和子宫内膜炎。手术容易并发吸宫不全、子宫出血、子宫穿孔、子宫内膜异位症、习惯性流产、继发性不孕症、甚至子宫切除,宫外孕的发生率也明显增高。研究表明,第一次怀孕就做人工流产的女性患乳腺癌的概率要比正常女性高30%~50%。事实上,多数女孩只考虑到“人流”对肉体的损伤及疼痛,而未认识到不痛不痒的激素变化对人体的影响。实际上,肉体的损伤很快就会修复,疼痛一会儿就会过去,惟有那神秘的内分泌变化对人体的打击不是一天两天就能恢复过来的。俗话说,分娩是瓜熟蒂落,表明生育是自然的生理现象,肌体对此有充足的适应与准备,而人为地中断妊娠,肌体内分泌水平会急剧下降,没有一个缓慢的适应过程,这对人体是一个隐性的打击。如果反复多次人工流产,肌体会遭到显性的和隐性的损伤,从而使各方面的功能慢慢减退,出现早衰。所以,“人流”手术后所致的出血、月经紊乱等都是比较常见的后遗症。 人流手术不仅仅伤害的是少女肉体,它对少女的精神损伤也不容忽视。值得一提的是,青春期的少女在被推上手术台做人工流产的过程中,除了身体会产生异常的痛苦感觉外,精神上也容易萌生罪恶感,陷入忧愁与孤独之中。有研究表明,十几岁的女性在接受人工流产手术过程中,其疼痛感会明显超出正常女性,而这种异常一般来自手术前的不安和恐怖感。而且手术后,她们常做噩梦,学习注意力不集中,易将自己的不幸阴影投给周围的人和事物,以玩世不恭的态度生活。随之,她们有可能做出铤而走险、自暴自弃、自杀等极端举动。 由此可见,青春期人工流产有百害而无一利,少男少女们最好不要发生婚前性行为,更不能在偷吃爱果后,频繁施行人工流产,否则将会悔恨终生。 当前,做人工流产的年轻女性很多,造成人工流产过多的原因,一方面是有些人没有掌握避孕药具的使用方法或没有坚持使用而造成避孕失败,也有的是避孕法本身的缺点所引起。另外,还有些女性怀孕后发现了某种不宜生育的疾病,因而需要做人工流产。 女性在一生中有20多年的时间需要避孕,避孕好不好是直接关系到自己的身体健康和家庭幸福的大事。为了达到不做或尽量不做人工流产,一是要坚持避孕,二是要选择适合自己使用的和可靠的避孕方法。
经常有人问我怀孕了之后要吃什么?其实这个问题很简单。对于一般的孕妇,也就是没有任何高危的孕妇,就按照你平时正常的饮食习惯进食就够了,也不需要特别的补充什么食物。当然对于有些合并有糖尿病的孕妇,那么你在整个怀孕期间就要略微注意一下了,在怀孕早期,可以适当的多吃一点食物,或者平时在身边备一些零食,以免早孕期突发的血糖低而导致头晕或晕厥;在怀孕的中晚期,要少吃多餐,不要吃太多甜的食物了,比如西瓜,香蕉,苹果啊等要少吃,饮食上可以吃一些黄瓜、西红柿、猕猴桃、火龙果啊等不甜的水果。 当然怀孕期间多吃一些新鲜的蔬菜、野果也是不错的。另外孕期可以和平时一样,吃一些鸡蛋、牛奶、鱼肉、鸡肉等食物。 当然有些人孕期口服一些微量元素啊比如说复合维生素,这也是可以的。总之来说,饮食上不要过度的节制,也不要过度的补充,适可而止,其实一般的正常饮食就好了。
最近无论在临床工作中还是在网络咨询平台中,经常遇到一些患者对HPV感染的认识存在着一定的误区,我想,在此有必要给各位阐述一下HPV的科普知识。HPV中文名叫人乳头状瘤病毒,这个病毒在自然界中是比较常见的,一般来说,HPV主要感染皮肤黏膜的鳞状上皮,它可以引起上皮组织的良性或恶性肿瘤。它分为低危型和高危型两种,低危型的主要感染皮肤、脚趾、外阴啊等部位,引起相应的寻常疣、跖疣、尖锐湿疣。而高危型更容易侵犯女性的宫颈,可导致宫颈的癌前病变甚或癌变,这就是各位女性朋友最为纠结和焦虑的事,所以一谈到HPV,马上就想到了是不是得了宫颈癌了。其实这不是一回事,确切地说,宫颈癌病人一般都可以检查出HPV感染,但是反过来,感染了HPV就不一定都得宫颈癌。其实宫颈癌的发生是个非常漫长的过程,首先是有HPV这个病毒持续感染,其次是人体的抵抗力、免疫力低下,最后就是病毒整合到人体细胞内,从而发生异常增生,最终导致宫颈癌。临床中发现真正罹患宫颈癌的年龄40岁前后,而特别年龄在25岁以下的发病率明显低下,所以大部分的年轻女性感染了HPV多是一过性的。曾经有报道说,大多数性活跃的人(大约75%),在其一生中的某段时间,都可能会有HPV感染。因为HPV感染通常没有任何症状,致使这些人中的大多数,甚至都不知道她们已经有感染。因此我们建议年龄在25岁以上的有性生活的女性才需要做HPV的筛查,一旦检查出高危型阳性,那么也不必担心,可以间隔半年或1年再次复查。另外,我们还发现年龄处在18-45岁之间的女性感染HPV的情况比较多见,因此可以判断HPV感染和这个年龄段的人群性生活比较活跃有关,所以说性生活可以导致HPV的感染,特别是性伴侣多的女性就更容易感染了,但是通过规范使用避孕套大多数人是可以避免感染的。对于年龄大于40岁的女性感染HPV就要引起重视了,妇科常规检查一旦检查出HPV存在,那么需要联合TCT检查明确细胞学有无异常,如果细胞学异常那么需要再行阴道镜检查,必要时行宫颈活检明确病变。对于HPV的治疗,目前确切的根治药物是没有的,临床中常常是给予犹如保妇康栓、复方沙棘籽油栓、干扰素类的药物辅助,然而疗效是不确定的。其实最主要是观察和随访,感染HPV并不可怕,可怕的是不去复查、不去随诊。因此只有定期检查,及时发现身体中发出的异常信号,才能避免一些宫颈疾病的发生。
首先来认识一下什么是白带?说的通俗一点,白带就是阴道的分泌物,说的专业一点,白带包括宫颈管的及子宫内膜的腺体的分泌液和阴道内的黏膜渗出液混合而成的。正常的白带呈白色糊状或鸡蛋清样,高度粘稠,没有腥臭味,量少,对妇女的健康没有不良的影响。一旦出现了生殖道的炎症,特别是患有阴道炎、宫颈炎,或宫颈癌,白带的量会明显增多,而且性状也会发生明显改变,有的表现为黄白色或泡沫状白带,有的表现为凝乳状或豆腐渣样白带,还有的带有鱼腥臭味,甚至血性白带。一般说来,如果白带呈现黄白色或泡沫状,那首先要考虑是滴虫性阴道炎,这个治疗的话男女双方顿服甲硝唑片2g,大多数1次即可治愈;如果白带呈豆腐渣样的,考虑为典型的霉菌性阴道炎,治疗上主要给予克霉唑栓100mg每天晚上阴道塞一颗,连续治疗1周,同时顿服氟康唑片150mg,1次即可;如果白带伴有鱼腥臭味,则考虑为细菌性阴道病,治疗的话是甲硝唑片每天吃2顿,每顿吃2片,连续口服1周;如果是血性白带或者白带中带有血丝,那要警惕了,因为不光宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈炎症会出现,同时宫颈癌、子宫内膜癌也会表现该症状;如果白带为淘米水样且有臭味,需要考虑输卵管等肿瘤了。因此,如果出现白带异常,需及时到医院就诊,行妇科常规检查及白带常规化验即可初步诊断,明确诊断后方可对症治疗。
我们都知道,月经是育龄期妇女必有的一种生理现象。月经的出现表明女性生殖功能开始走向成熟,也就是说具有生育能力了。正常的月经周期一般是21天到35天之间,平均28天左右;每次月经持续3~7天,当然大部分的人是3~5天的样子;月经的量约30~50ml,一般不超过80ml;月经的血呈暗红色,一般不太容易凝成血块的。来月经的时候由于盆腔的充血,以及月经来潮伴随前列腺素分泌的作用会引起下腹部和腰骶部的下坠感,或腹痛这些症状,甚至胃肠道的功能紊乱,如轻微的恶心呕吐、腹泻等等,以上这些都是属于正常的现象。而月经不调,就是指月经的周期、行经天数、月经的量、月经血的颜色,以上任何一种或多种指标出现了异常情况就称为月经不调。由此可见月经不调是个表现多样化的疾病,但也是女同志最最常见的疾病。一旦出现月经不调,那么我们考虑是什么原因引起的呢?我们该不该去看医生呢?我们在日常生活上如何调理呢?以下就是针对月经不调的情况列举的一些常见原因和对策:如果月经周期延长,首先化验一下小便排除怀孕的可能,然后再考虑其他的内分泌的疾病,比如比较常见的有多囊卵巢综合症、高泌乳素血症,这些常常是排卵功能异常导致的月经周期延长;另外还有一些继发在人流之后,这种可能就是宫腔粘连导致的了。月经周期过短往往更多发生在工作强度大、生活极不规律或是经常出差的女性身上;当然口服紧急避孕药引起的月经周期缩短也是相当常见的;此外,一些像子宫肌瘤、子宫内膜息肉等器质性的疾病引起月经频发也屡见不鲜,以上这些都需要就诊妇产科,做个妇科检查、 B超等进一步的明确诊断后再加以治疗。如果出现出现月经淋漓不尽,经期延长等,多半是子宫内膜息肉或是黄体功能萎缩不全引起,若判断有无子宫内膜息肉需在月经干净时立即行B超检查,确诊存在息肉手术摘除即可;若是黄体功能的问题就需要周期性的补充黄体酮来调理月经了。而经期缩短导致月经量过少,以至于每次1-2天就干净了,这个最常见的原因要数人工流产了,由于流产导致了月经量少,由于流产导致了宫腔粘连闭经,甚至无法再次怀孕,这种例子临床上不胜枚举。因此在日常生活中一定做好避孕措施,尽量避免人工流产,同时在饮食上注意,在月经来潮前不要吃一些生冷食物,平时可以吃点桂圆、荔枝、红枣、豆浆、牛奶以及高蛋白质类的食物,以增加营养可使得子宫内膜长得厚一些,月经来的多一些。当然月经的量多量少也有很多主观的因素,依每个人的感受不同而不一样的,月经量少,血积在阴道内时间久了就会呈现咖啡色,而月经的量过多就容易形成血块,甚至导致贫血。临床上往往以月经量少看病的人更多一些。总的来说,月经是女性特有的生理现象,受到个体的遗传、营养、体重等诸多因素的影响,又和日常生活、饮食起居密切相关。平时一旦出现了月经不调的情况,就需要及时就诊,做相关的、必要的检查,明确诊断后才可以对症下药,才可以药到病除,从而达到恢复正常的月经周期。
【摘要】 严重出血是全球范围内导致孕产妇死亡的最重要原因。超过半数的孕产妇死亡发生在产后24小时之内,最常见的是失血过多。据估计,全世界每年大约有14000名妇女死于产后出血,每四分钟一例。除了死亡,产后出血还带来一些严重的并发症,包括成人呼吸窘迫综合症、凝血障碍、休克、生育力的丧失及垂体坏死(席罕氏综合症)。 尽管很多危险因素都和产后出血的发生相关,但它经常会没有预兆的出现。所有的产科机构和执业地点都必须备有相应的设备器械和人员,以以正确地应对这种产科急症。为了提高产后出血的处理能力,保健组织联合鉴定委员会推荐进行临床训练。本篇指南综述了产后出血的病因、诊断和处理。 【背景】 整个妊娠期的生理变化包括,血浆容量增加40%,红细胞等实性物质增加约25%以期能够适应产时失血。目前没有一个单一的,令人满意的产后出血定义,最常用于该诊断的定义是阴道分娩后失血超过500毫升或剖宫产术后失血超过1000毫升,但是产时平均失血量也可能达到该标准。对产后出血量的估计不准确而导致产后出血率也低于实际。有限的产后出血评估方法已表明可以提高了估算的准确性。红细胞压积水平降低10%也可用于产后出血的诊断;但血红蛋白水平和红细胞压积都不能反映出目前患者的血循环状态。直到出血量多至10%的全身血容量,才会出现低血压、头昏眼花、苍白、少尿等症状。 产后出血通常分为早期和晚期产后出血。早期产后出血发生在产后24小时内,晚期产后出血则发生在产后24小时至产后6-12周内。早期产后出血的发生率为4%-6%,超过80%以上的原因是子宫收缩乏力所致。其他的原因见表:“产后出血的病因”;产后出血的高危因素见表:“产后出血的高危因素” 产后出血的发病原因 早期 子宫收缩乏力 胎盘残留-尤其是胎盘植入 凝血功能异常 子宫内翻 晚期 胎盘部位子宫复旧不全 妊娠组织物残留 感染 遗传性的凝血功能障碍 产后出血的高危因素 产程延长 产程中需加用催产素 急产 产后出血史 会阴切开,尤其是正中切开者 先兆子痫 子宫过度伸展(巨大儿、双胎、羊水过多) 手术分娩 亚洲或西班牙种族 绒毛膜羊膜炎 如果持续大量出血,那么就有必要在评估同时进行治疗,进行支持治疗,包括开放足够的静脉通道,进行晶体液灌注,通知血库准备必要的血制品,及时同麻醉师、护士和妇产科医生联系,采集血样进行基础血液分析。 在治疗产后出血时,有必要权衡保守治疗的应用和控制出血以及达到止血的需要。因此,经常需要多学科协同合作。在制定决策的过程中,如果可能,开始时应该尽量减少侵袭性操作,若不成功,为了挽救生命,则应该进行子宫切除术。产后出血的治疗遵循个体化原则,具体方案取决于出血原因,可获得的医疗资源以及患者对生育能力保留的需求等。有时因为采取其他方法处理产后出血所需的时间对于患者而言及其危险,从而需要急诊手术。目前和产后出血相关的随机临床试验很少。因此,如何选择治疗方案是基于临床判断来决定的。 【评估和管理思考】 为了预防子宫收缩乏力及其相关的出血,常规在分娩后立即注射缩宫素,可以在胎儿娩出前肩时立即注射,在美国更常见在胎盘娩出后。在产房和手术室张贴出血处理的操作流程是有帮助的。纽约市卫生局和精神卫生部在 http://home2.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/ms/ms-hemorr-poster.pdf网站上提供了简单的草案。 【临床推荐和建议】 在评估产后出现大量出血的妇女首先应该考虑什么? 因为子宫收缩乏力是最常见的引起出血的原因,因此应该排空膀胱,进行盆腔双合诊的检查。如果发现特征性柔软的,收缩很差的(似沼泽)子宫则提示子宫收缩乏力是致病因素。压迫和按摩子宫能减少出血,排除积血和血凝块,给其他措施的实施提供了时间。 如果出血仍在继续,那么就要考虑除子宫收缩以外的其他原因。即使有子宫收缩的原因存在,也不除外有另外的因素起共同促进作用。下生殖道的撕裂伤应该通过仔细的检查评估予以排除。正确的患者体位,充分的助手援助,良好的光线,恰当的器械和足够的麻醉是正确的识别和进行撕裂伤修补所必须的。满意的修补需要将患者移至设备良好的手术间。 生殖道血肿可能引起显著的失血。包块进一步扩大是需要切开和引流的指征。血肿腔内引流(经常在原位放置引流管)、缝合切口、阴道内压迫经常都能比较成功的控制出血。放射介入是另一个控制血肿的治疗方法。生殖道血肿可能在产后数小时内才被发现,经常不伴有阴道或会阴撕裂伤。主要症状是盆腔和阴道的压迫和疼痛。 应该考虑宫腔内是否有残余妊娠附属物(产物)的可能性。超声检查能够帮助诊断胎盘残留。当超声提示有正常的宫腔线时,就可以排除残留胎盘。尽管超声下残留胎盘图像的表现不一,但是一旦发现有实性回声存在就可确定。在宫腔操作进行之前,应该用超声对残留胎盘进行检查。胎盘的自然娩出、子宫结构完整和既往无子宫手术的病史(提示有发生胎盘异常的高风险)使胎盘残留的可能性更加减小。刮宫可以明确是否有副胎盘小叶或另外的胎盘组织存在。当确定有胎盘残留时,采用一个大而钝的刮匙或卵圆钳在超声的介导下用来去除残留组织会更加容易,同时能够避免子宫穿孔。 凝血功能异常是较少见的产后出血的因素之一。凝血异常是综合患者本人、家族史或临床情况为基础来进行考虑的。溶血、肝酶升高、血小板计数减少综合征(HELLP)、胎盘早剥、胎儿宫内死亡时间过长、羊水栓塞都与凝血异常有关。这些原因导致的明显出血可能消耗凝血因子。观察近期丢失血液的凝血状态可以提供重要的信息。当怀疑有凝血功能异常时,就应该进行恰当的血液生化指标的检查,同时有指征进行血液制品的输入。在某些情况下,凝血异常是由于持续出血所引起。因此,应该在进行手术的同时输入血液制品。 当怀疑有大量出血的时候,根据临床需要应该进行一些基础的血液指标检测并且每隔一段时间重复。临床医生必须牢记有时试验室结果可能会误导治疗。而且,在检查结果没有回复前,我们就应该对出血进行处理。基本的检查包括血小板在内的全血细胞计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间、纤维蛋白原时间等。应该通知血库必要时要输血。 纤维蛋白原检测的一个简单的方法是通过对凝血试验的观察。将5毫升血液放入一个干净的,红头试管内并定期观察。正常情况下,血液应该在8-10分钟内凝结并且保持该状态。如果血液中纤维蛋白原浓度低于150mg/dl,试管内的血液不会凝结,或者即使凝结,在30-60分钟内,也会部分或完全溶解。 【大量产后出血的正确医疗处理方法】 如果持续的子宫出血是由于宫缩乏力引起则需要宫缩剂作为一线治疗。一些医生更喜欢直接将马来酸甲基麦角新碱或15-甲基前列腺素F2a注入患者子宫体内。重组人Ⅶa是一个新的有效的药物,通过作用于外来凝血途径来控制严重的、危及生命的出血,静脉给药剂量有个体差异,一般在50-100mcg/kg每2小时一次,直至血止。一般止血起效时间波动在注射后10-40分钟。目前关注点集中在注射Ⅶa之后的血栓的发生。同其他制剂相比,Ⅶa的价格偏贵。专家的临床经验对确定Ⅶa在治疗产后出血的作用起决定因素。 表一 产后出血的药物治疗 【何时建议进行宫腔填塞?】 阴道分娩后,当宫缩剂不能维持子宫收缩或者无法满意的控制子宫收缩乏力引起的产后出血时,作为一个暂时的措施,这些方法极为有效。如果效果不明显,就应该迅速进行剖腹探查的准备。纱布填塞采用海绵棒(sponge stick)将纱布层层仔细从子宫角的一侧到另一侧,来回叠放,其末端通过宫颈内口放置入阴道。如果采用FoLey尿管、Sengstaken-blackmore 管、近期有采用SOS Bakri填塞球囊(针对继发于子宫收缩乏力引起的产后出血所特制的宫腔内的填塞物)就使操作更加容易。 【何时应用手术控制子宫出血?】 当子宫收缩剂伴或不伴填塞措施后仍无法控制阴道生产的出血后,则有指征进行剖腹探查术。腹部正中纵切口常常被认为更加利于探查术。一些手术技术常被采用来控制出血。。髂内动脉结扎的目的是通过结扎髂内动脉减少流向子宫血流的脉压,但是由于执业者对此项技术并不熟练,而且这项技术也不像以往认为的那样有效,所以近年髂内动脉结扎的使用较过去明显减少。双侧子宫动脉结扎(O LEARY 缝法)的目的与之相似,但是它能更加容易和迅速的进行。为了进一步减少流向子宫的血流,可以采用相同的缝法缝合子宫卵巢韧带内的血管。 B-Lynch缝合是为了控制子宫收缩乏力引起的子宫出血的一个新的手术技术。这种缝合给予宫体压力从而压迫减少出血。一项关于B-Lynch缝合的研究报道超过1000例缝合中只有7例出现失败。该项技术还是比较新的操作,临床医生对它的经验有限。 补丁缝合法止血技术(hemostatic multiple square)是一种新的控制因子宫收缩乏力、前置胎盘及胎盘植入引起的产后出血的操作。它通过将子宫前后壁缝合在一起而减小了宫腔内的容积。有研究表明,对23名进行其他保守治疗失败的患者进行该项手术,2月后进行超声检查,均证实可见正常的宫腔线和宫腔容积。 【对于怀疑有胎盘植入的患者的临床思考】 胎盘植入会导致大量出血。实际上,植入和子宫收缩乏力是产后子宫切除的最常见的两个原因。胎盘植入的高危因素包括前置胎盘伴或不伴有既往子宫手术、子宫肌瘤剥除术、既往剖宫产术、Ashman综合征、粘膜下子宫肌瘤和母亲年龄超过35岁。 剖宫产手术史和此次妊娠并前置胎盘是是胎盘植入最重要的两个高危因素。一项多中心研究调查了超过30000名没有试产而进行剖宫产妇女,在妇女经历第一次到第六次剖宫产中,胎盘植入的风险大约分别为0.2%、0.3%、0.6%、2.1%和7.7%。对于此次妊娠发生前置胎盘的患者,发生植入的风险在第一次至第五次或更多的剖宫产史患者中,发生率分别为3%、11%、40%、61%和67%。 前置胎盘和胎盘植入的妇女发生产后出血的风险更高而需要子宫切除术的可能性更大。既往被引用的一个多中心研究显示在初次剖宫产中,大约有0.7%的患者需要进行子宫切除术的风险,随着剖宫产次数的增加风险也增加,在第六次或更多次剖宫产风险高达9%。 对于有前置胎盘表现或者有剖宫产史的孕妇,产科保健工作者必须高度警惕胎盘植入可能并给予恰当的警告。超声检查在产前阶段是有帮助的。多普勒技术对怀疑植入的患者是另外的一项辅助检查手段。尽管影像学技术在不断进步,但是没有任何技术能够保证绝对无误的提供给临床医生胎盘植入的诊断。 如果在产前确定了诊断或者高度怀疑有胎盘植入,那么就该进行一系列的措施; ●患者应该被告知有子宫切除或输血的可能; ●应该备有血液制品或者凝血因子 ●如果有条件,应该使用血液回收技术 ●应该考虑恰当的分娩时间和地点以便能提供足够的手术人员和技术; ●应该进行术前麻醉的评估 异常胎盘的附着程度(范围和深度)将决定治疗方式-刮宫、楔形切除、药物治疗或子宫切除术。比较小范围内的植入可以考虑保守治疗,但是经腹子宫切除是往往是最终的和最有效的治疗方案。 【在哪种情况下子宫动脉栓塞术是有指征的?】 如果患者生命体征平稳,但有持续不断的出血,尤其是在出血速率并不是很大的情况下,可能适合子宫动脉栓塞。通过对出血的脉管进行确认并允许用吸收性明胶海绵、线圈和胶水填堵。球囊堵塞也是常用的一种技术。栓塞能够用在子宫切除术后的持续出血,也可以作为为了保留生育功能的子宫切除术的替代选择。 【推荐何时进行输血?自体输血或者定向计划捐赠?】 当出血量大而且持续尤其生命体征出现波动时,则需要血制品的输入,尤其是生命体征出现了不稳定时。产后输血率波动在0.4%-1.6%。临床判断是很重要的决定因素,由于临床出血量的估计往往是不准确的,按照血红蛋白浓度和红细胞压积所作的决定并不能真实反映当前的血液状态,除非失血超过15%症状和体征才会出现。输入血制品的目的是为了补充凝血因子和红细胞以提高携氧能力,而不是为了补充血浆容量。为避免稀释凝血功能,同时有必要进行凝血因子和血小板的补充。(Table 4列出了血液成分、输血的指征和对血液学的影响) 在妊娠期间自体输血被认为是安全的。然而,它需要对可能输血的预测。自体输血一般用于患者具有很罕见的抗体很难找到相匹配的血液提供者而又有可能高度出血的情况下。定向血液捐赠似乎比未知捐赠者的安全性更高。血液回收技术已经被成功的应用在进行剖宫产的患者。在一个多中心研究中,139名采用此技术的患者与对照组相比无不良反应出现。【子宫破裂引起的出血如何进行处理?】 子宫破裂可能发生在前次剖宫产的部位、其他由于宫腔内操作或损伤的手术操作部位、或生殖道畸形(小的子宫角)患者,或者也可能自发破裂。异常宫缩,手术分娩和胎盘植入能够导致破裂。手术修补是必要的,如果可能,可以用特殊的方法来完成子宫的重建。治疗方案取决于破裂的范围和程度,患者目前的临床状态及其对生育能力的保留愿望。前次剖宫产切口部位破裂经常采取修剪原来的切口边缘并加以缝合。除检查子宫肌层的破坏外,尚应该考虑到临近组织,如阔韧带,宫旁血管,输尿管和膀胱的损伤。不论患者多么希望保留子宫,但是在危及生命的情况下,子宫切除仍是必须的。 【子宫内翻的处理】 子宫内翻,子宫体部穿过子宫颈下降,与显著的出血相关。双合诊时在宫颈下方或接近宫颈处,会发现有一实性固体,同时腹部触诊发现宫体缺如。如果子宫内翻发生在胎盘尚未剥离前,不应该去分离或剥离胎盘,这会增加出血。复位子宫包括将手掌托起基底(现在处于内翻状态则位于或穿过宫颈最低处),就像拿网球样,通过指尖对周围的向上施加压力。为了恢复正常解剖,必须使子宫处于松弛状态。特布他林、硫酸镁、全麻药和硝酸甘油都可用来放松子宫。 通常情况下,伴或不伴麻醉的手动复位都可能成功。在很少情况下,需要进行剖腹手术。常见的用于还纳子宫体进入腹腔内的手术方式有两种。Huntington术式采用Babcock 或allis钳向上牵拉子宫体。Haultain手术包括切开后方的宫颈环,允许手法复位内翻子宫,随后进行缝合。 【晚期产后出血的治疗方案】 大约1%的妊娠发生晚期产后出血,发病机理常常不明确。应该考虑到产后出血是大多数von willebrand病患者的最早出现的征兆。据报道,该病的发生率在月经量过多的成人妇女中为10-20%。因此,在有月经量过多史的妊娠妇女中应该进行血液学试验。因为在血液学异常的患者中,发生晚期产后出血的风险很高。 子宫收缩乏力伴或不伴感染(可能继发于妊娠产物残留)会导致晚期出血。出血的程度往往较早期产后出血轻。超声检查能够帮助确定宫腔内组织或胎盘部位的复旧不全。治疗包括宫缩剂、抗生素和刮宫。常常刮宫获得的组织量很少,但是能迅速的减少出血。在进行这项操作时,必须仔细小心以防子宫穿孔。刮宫时最好有超声监护。在开始进行任何操作前,应该告知患者有子宫切除的可能。 【一旦患者病情稳定,哪种才是治疗产后大出血的最佳措施?】 不管是何种原因引起的产后出血,红细胞输入是相当重要的。产前每天补充维生素和矿物质胶囊(包括大约60毫克元素铁和一毫克叶酸),两粒铁制剂(硫酸亚铁,300毫克,每粒产大约60毫克元素铁)将会最大限度的促进红细胞产生和储备。红细胞生成素能够在一定程度上加速产后贫血患者红细胞生成,但未被FDA批准使用于产后贫血,且其价格昂贵。产后出血的患者再次妊娠发生出血的几率为10%。 【推荐和结论小结】 以下的建议或结论基于共识和专家的意见:(Lever C) 由于子宫收缩乏力引起的产后出血,宫缩剂应该作为一线治疗措施; 尽管患者的治疗方案差异很大,具体措施取决于发病的原因和可供提供的治疗方案,因此需要多学科共同协作。 阴道生产后,若宫缩剂治疗失败后,就应该将剖腹探查术作为下一步治疗。 在已知与胎盘植入有关的情况下,产科保健工作者必须提高临床警惕性并给予患者恰当的警告。 参考文献:
国内PCOS治疗策略和方案仍未统一。目前PCOS的治疗主要依据患者年龄、病变程度及就诊目的的不同而采取不同的治疗措施。应预防与治疗相结合,提倡综合性、个体化和系统性治疗。1.建立和推广PCOS的一级预防体系:研究表明,对于肥胖性PCOS患者,仅仅单纯的体重减轻就可明显改善PCOS患者的内分泌和代谢指标,50%的PCOS患者可以自行恢复排卵和受孕。一级预防方案主要包括生活方式的调整,如建立规律的生活节奏、合理的饮食结构及热能摄入、积极控制体重、参加体育锻炼、避免长期精神紧张等。可以通过各级妇产科临床及妇幼卫生保健系统,以现场指导、网站互动等方式对患者进行知识普及和行为干预。2.调节月经周期、预防子宫内膜增生:定期、合理应用药物对抗雌激素作用并控制月经周期,对于预防子宫内膜增生、甚至子宫内膜癌的发生至关重要。多采用孕激素后半周期疗法或口服避孕药全周期疗法。要定期检查子宫内膜情况。3.抗雄激素治疗:由于PCOS患者高雄激素不是单一来源,应采用综合性的抗雄激素治疗,纠正过高雄激素水平有利于促排卵治疗的成功。主要药物有醋酸环丙孕酮、螺内醋、氟他胺、非那雄胺等,由于其的作用机制不同,故选用时要考虑。4.IR的治疗:主要是应用胰岛素增敏剂,主要有二甲双肌和邃哇烷二酮类药物,通过不同的作用机制达到增加胰岛素敏感性、改善IR的作用。但噬吐烷二酮类属C类药,要注意其对肝脏的毒性作用,故应用时应严格掌握指征。5.对有生育要求患者的治疗:(l)药物治疗:构椽酸氯米芬仍是PCOS患者促排卵的首选药物。Gn,如尿促性素(hMG)、卵泡刺激素(FSH)等的促排卵效果均较好,但需高度重视卵巢过度刺激综合征(OHSS)及多胎妊娠的发生。来曲哇(letrozole)为选择性较强的非凿体类芳香酶抑制剂,通过抑制或灭活外周芳香酶,降低雌激素水平,反馈性地增强Gn的分泌,诱导排卵。目前来曲噢治疗PCOS尚处于试验性阶段,其疗效、适应证及安全性有待验证。(2)PCOS的微创治疗:近十几年来,腹腔镜卵巢打孔术广泛应用于PCOS的治疗,但其远期并发症,如盆腔粘连、卵巢功能损伤等越来越受到重视,因此,提倡只用于难治性PCOS患者。超声引导下未成熟卵泡穿刺术作为新型有效的微创治疗技术已经开始用于临床实践,并收到了较好疗效阁。(3)辅助生殖技术治疗:体外受精一胚胎移植(WF一ET)和未成熟卵母细胞的体外成熟(invitromaturation,IvM)技术常作为PCOS不孕患者的最后选择方案。但这些新辅助生殖技术(如:IVM)的安全性及对子代的长远影响有待大量临床实践的验证。6.远期并发症的防治:PCOS的各种远期并发症是不可忽视的,包括2型糖尿病、高血压、高脂血症、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病和一些恶性病变,如子宫内膜癌等叫。并发症的预防、干预措施的实施是一个长期的过程,包括行为方式的干预、早期药物治疗、长期的随访观察等。PCOS的尽早诊断、及时启动合适的治疗,配合宣传教育、控制体重、调整生活方式以及定期随访等,对预防远期并发症的发生有重要意义。总之,在循证医学的基础上,普及教育,规范PCOS的诊断步骤及选择个体化治疗方案应当引起我们的高度重视。
(一)FSH和LH:基础值为5~10IU/L正常月经周期中,卵泡早期(月经2~3天)血FSH、LH均维持在低水平,排卵前迅速升高,LH高达基础值的3~8倍,可达160IU/L甚更高,而FSH只有基础值的2倍左右,很少﹥30IU/L,排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。监测卵泡早期的FSH、LH水平,可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。1、卵巢功能衰竭:基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L,为高促性腺激素(Gn)闭经,即卵巢功能衰竭;如发生于40岁以前,称为卵巢早衰(POF)。2、基础FSH和LH均﹤5IU/L为低Gn闭经,提示下丘脑或垂体功能减退,而二者的区别需借助促性腺激素释放激素(GnRH)试验。3、卵巢储备功能不良(DOR):基础FSH/LH﹥2~3.6提示DOR(FSH可以在正常范围),是卵巢功能不良的早期表现,往往提示患者对超排卵(COH)反应不佳,应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性,获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR,而非受孕能力下降,一旦获得排卵时期,仍能获得理想的妊娠率。4、基础FSH﹥12IU/L,下周期复查,连续﹥12IU/L提示DOR。5、多囊卵巢综合征(PCOS):基础LH/FSH﹥2~3,可作为诊断PCOS的主要指标(基础LH水平﹥10IU/L即为升高,或LH维持正常水平,而基础FSH相对低水平,就形成了LH与FSH比值升高)。6、检查2次基础FSH>20IU/L,可认为是卵巢早衰隐匿期,提示1年后可能闭经。(二)P:基础值一般<1ng/ml正常情况下,卵泡期血P一直在较低水平,平均0.6~1.9nmol/L,一般<10nmol/L(3.15ng/ml);排卵前出现LH峰时,P分泌量开始增加,排卵后卵巢黄体产生大量P,血P浓度迅速上升;黄体成熟时(LH峰后的6~8天),血P浓度达高峰,可达47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高,然后不断下降,月经前期达最低水平。整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状。1、判断排卵:黄体中期(月经周期28日的妇女为月经第21日)P>16nmol/L (5ng/ml)提示排卵,﹤16nmol/L(5ng/ml)提示无排卵。2、诊断黄体功能不全(LPD):黄体中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P,总和﹤95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD;或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准。3、判断体外受精-胚胎移植(IVF-ET)预后:排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)应视为升高,种植率及临床妊娠率均下降,P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示过早黄素化。在IVF-ET长方案促排卵中,肌注HCG日即使并无LH浓度的升高,若P(ng/ml)×1000/E2(pg/ml)>1,提示卵泡过早黄素化,且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是DOR的表现。4、鉴别异位妊娠:异位妊娠血P水平偏低,多数患者血P﹤47.7nmol/L (15ng/ml)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宫内妊娠者的P90%﹥79.5nmol/L,10%﹤47.6nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中,可以作为参考依据。(三)E2:基础值为25~45pg/ml正常月经周期中,卵泡早期E2约为183.5pmol/L(50pg/ml),排卵前达第一个高峰,可达917.5~1835pmol/L(250~500pg),排卵后迅速下降,黄体期形成第二个高峰,约458.8pmol/L(124.80pg),维持一段时间后,黄体萎缩时下降至早卵泡期水平,即来月经第3天应该为91.75~183.5pmol/ml(25~50pg/ml)。1、基础E2>165.2~293.6pmol/L(45~80pg/ml),无论年龄与FSH如何,均提示生育力下降。2、基础E2≥367pmol/L(100pg/ml)时,卵巢反应更差,即使FSH﹤15IU/L,也无妊娠可能。3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征(OHSS)的指标①促卵泡排出:促超排卵治疗时,当卵泡≥18mm,血E2达1100pmol/L (300pg/ml)时,停用HMG,当日或于末次注射HMG后24~36小时注射HCG10000IU。②E2﹤3670pmol/L(1000pg/ml),一般不会发生OHSS。③E2﹥9175pmol/L(2500pg/ml),为发生OHSS的高危因素,及时停用或减少HMG用量,并禁用HCG支持黄体功能,可避免或减少OHSS的发生。④E2﹥14800pmol/L(4000pg/ml)时,近100%发生OHSS,并可迅速发展为重度OHSS。(四)PRLPRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌。PRL分泌不稳定,情绪、运动、性交、饥饿及进食均可影响其分泌状态,而且随月经周期有较小的波动,具有与睡眠有关的节律性;入睡后短期内PRL分泌增加,下午较上午升高。因此,根据这种节律分泌特点,应在上午9~10时空腹抽血。PRL显著升高者,一次检查即可确定;PRL轻度升高者,应进行第二次检查,不可轻易诊断高泌乳素血症(HPRL)而滥用溴隐亭治疗。PRL≥25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL。PRL﹥50ng/ml,约20%有泌乳素瘤。PRL﹥100ng/ml,约50%有泌乳素瘤,可选择性做垂体CT或磁共振。PRL﹥200ng/ml,常存在微腺瘤,必须做垂体CT或磁共振。PRL降低:席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。(五)睾酮COS患者T呈轻度到中度升高;卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤及多毛症T升高。
1.如果是孕妇,因为解脲支原体是条件致病菌,目前还确切证据表明它引起早产或宫内感染,孕期没有规范说一定要治疗,可待产后复查再决定是否需要治疗。2.如果是不孕症患者检查支原体培养阳性,或既往有流产史,这种情况就需要治疗.最好做个药敏试验后决定用药治疗.我院门诊经验性治疗常用:阿奇霉素 0.5 QD 口服7天,或克拉霉素 0.5 QD口服7天,或使用可乐必妥片治疗。 3.如果是普通的患者,单纯就只有UU阳性,平时没有任何症状,也无不适主诉,那么就不需要治疗。